Εγγραφή νέου μέλους στην Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος

Για να υποβάλετε το αίτημά σας, παρακαλούμε ακολουθήστε τις παρακάτω οδηγίες :

  • Συμπληρώστε όλα τα στοιχεία που σας ζητούνται στα ακόλουθα πεδία.
  • 1. Ο Κωδικός θα πρέπει να έχει μήκος τουλάχιστον 6 χαρακτήρων.
  • 2. Χρησιμοποιείστε ένα πραγματικό λογαριασμό email, γιατί διαφορετικά δεν θα μπορείτε να ενημερώνεστε από την Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος.
  • 3. Όλα τα στοιχεία ΠΡΕΠΕΙ να συμπληρώνονται με Ελληνικούς χαρακτήρες.
  • 4. Τα στοιχεία με αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά.

Όνομα*:
 
Επώνυμο*:
 
Τρέχουσα Θέση/Βαθμίδα:
Ειδικότητα:
Ημ. Γέννησης:
Έτος λήψης πτυχίου:
Διεύθυνση*:
   
Τ.Κ.*:
 
Περιοχή*:
 
Πόλη*:
 
Τηλέφωνο Οικίας:
Τηλέφωνο Εργασίας*:
 
Κινητό*:
 
Φαξ:
Προτ. μέλος Α*:
 
Προτ. μέλος Β*:
 
E-mail*:
 
Επιβεβαίωση E-mail*:
Όνομα Χρήστη*:
 
Κωδικός*:
 
Επιβεβαίωση Κωδικού*: