Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος

Για να υποβάλετε το αίτημά σας, παρακαλούμε ακολουθήστε τις παρακάτω οδηγίες :

Συμπληρώστε όλα τα στοιχεία που σας ζητούνται στα ακόλουθα πεδία.
1. Ο Κωδικός θα πρέπει να έχει μήκος τουλάχιστον 6 χαρακτήρων.
2. Χρησιμοποιείστε ένα πραγματικό λογαριασμό email, γιατί διαφορετικά δεν θα μπορείτε να ενημερώνεστε από την Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος.
3. Όλα τα στοιχεία ΠΡΕΠΕΙ να συμπληρώνονται με Ελληνικούς χαρακτήρες.
4. Τα στοιχεία με αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτικά.

Όνομα*:

Επώνυμο*:

Τρέχουσα Θέση/Βαθμίδα:

Ειδικότητα:

Ημ. Γέννησης:

Έτος λήψης πτυχίου:

Διεύθυνση*:

* *

Τ.Κ.*:

Περιοχή*:

Πόλη*:

Τηλέφωνο Οικίας:

Τηλέφωνο Εργασίας*:

Κινητό*:

Φαξ:

Προτ. μέλος Α*:

Προτ. μέλος Β*:

E-mail*:

Επιβεβαίωση E-mail*:

Όνομα Χρήστη*:

Κωδικός*:

Επιβεβαίωση Κωδικού*: